房颤是临床上非常常见的心律失常,既可发生于器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压病、甲状腺机能亢进、冠心病等,也可发生于无器质性心脏病的病人,后者因为找不到特定的原因称为特发性房颤。按照房颤的发作特点和对治疗的反应,一般将房颤分为①阵发性房颤;②持续性房颤;③永久性房颤。最新的ESC 2010房颤治疗指南将房颤分为五类:首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤(房颤持续时间超过1年)与永久性房颤。我主要跟大家说说恼人的阵发性房颤。阵发性房颤的诊断并不困难,而在治疗上,通常是①转复心律成为窦性心律,并用抗心律失常药物维持;②控制心率,使心率控制在静息时60-80次/分,而中度体力活动时控制在90-115次/分;③抗栓治疗:使用华法林抗凝治疗,需要经常进行凝血指标检测。对于不愿使用华法林的患者,应该使用肠溶阿司匹林联合氯吡格雷抗血栓治疗;④射频消融术治疗。阵发房颤的恼人之处,首先是除了少数人以外,大多数人房颤发作时心慌等症状非常明显,引起患者紧张焦虑;其次,部分病人会因为阵发房颤而引起血栓栓塞,导致脑栓塞等情况的发生;第三,可能引发或加重心衰、心梗等;第四,抗心律失常药物(胺碘酮、普罗帕酮等)预防疗效并不令人满意;第五,采用射频消融术治疗,总有一种得不偿失的感觉;第六,阵发房颤大多数会逐渐发展为持续性房颤或永久性房颤。多年的探索研究表明,阵发房颤属于中医的“心悸”或“惊悸”的范畴,通过对患者临床表现、诱发因素、缓解因素、舌脉等的研究,发现阵发房颤患者,均有气虚、血瘀、痰凝或水停,甚则脾肾阳虚或阴阳两虚,从而形成正虚邪实,水湿上泛,造成心悸。而中医药的治疗,可以根据辨证的结果,采用益气、活血、利水、温阳、敛降等治疗手段,使大多数的阵发房颤患者能够得到很好的控制。在用药初期,可以使患者心悸症状减轻,房颤发作次数减少、发作持续时间缩短。而经过持续用药治疗,很多患者房颤不再发作,并得到长时间的保持。病例一,患者男性,56岁,有高血压病史10年,最近半年来出现发作性心悸,频率逐渐增加,可自行缓解,发作时间不等,经急诊检查心电图以及24小时动态心电图均证实为阵发房颤,发作时心室率140-180次/分。3周前,患者心悸发作时,突然出现右侧半身不遂伴有恶心呕吐,经住院诊治,确诊为阵发房颤导致的脑栓塞。就诊时,患者右半侧面部麻木,微笑时口角歪斜。仍有阵发房颤发作,目前服用抗凝血药物及降血压药物等。根据患者的临床表现和舌脉特点,诊断为阳气亏虚、血瘀水泛,予以黄芪桂枝五物汤和苓桂术甘汤加减治疗,目前已经用药三个月,期间没有房颤发作,面部麻木消失,微笑时口角歪斜显著好转,已经停用了抗凝血药。中药对于持续性房颤和永久性房颤的疗效不好,但可以通过射频消融术治疗,治疗后患者会出现心悸、乏力的表现,这时候中药治疗,可以很快缓解病人的症状,改善体力、提高生活品质。而部分患者会出现阵发性房颤,此时,中医药治疗仍然能够取得较好的临床疗效。病例二,患者女性,39岁,因持续性房颤在上海某医院行射频消融术治疗,治疗后一周,患者出现阵发心悸,并逐渐变得频繁。24小时动态心电图显示,患者频发房性早搏、阵发房颤,使用乙胺碘呋酮治疗后,患者仍自觉阵发心悸,乏力、睡眠差,经人介绍前来就诊。就诊时,患者消瘦,疲乏无力,阵发心悸,心烦失眠,证属脾气亏虚、胆气不降,予以柴胡桂枝汤合并归脾汤加减,服药后,患者心悸消失,三个月后复查24小时动态心电图显示:少量房性早搏,无阵发房颤。中药治疗阵发房颤,您多了一种治疗选择。
最近,连续被邀请至患者家中,给出不了家门的高龄慢性心衰患者看病,取得了很好的疗效。想起了还有那么多的慢性心衰患者,没能从中医的治疗中获益,感觉十分的可惜,所以,写了这篇短文,提醒一下广大患者及其家属,慢性心衰的治疗莫忘了中医。用一个例子说明更直观。某领域知名专家,85岁高龄,患有糖尿病、糖尿病肾病、冠心病支架术后、陈旧心梗、心功能Ⅳ级、前列腺肥大、尿失禁,因为夜间不能平卧,动则气喘、心悸,在某大型医院住院,经治疗病情稳定后出院。出院后,患者浑身乏力、步履艰难,仍动则心慌气喘,尿失禁,胃口差,时有夜间睡眠中胸闷憋气。去其家中看病人时,患者带着尿不湿,坐在沙发上不愿动,语声低微。诊脉弦滑沉软,看舌淡暗苔薄白。于是,给予了患者开了温阳利水健脾补肾的方子,患者服药两周后,已经去除了尿不湿,气力增加,可以在家中轻微活动,没有了胸闷心慌。接着治疗,2月后,患者能来我的诊室就诊了,可以在室外进行小运动量的活动了,患者和家属都感觉疗效非常满意。慢性心衰是各种器质性心脏病的终末阶段,随着各种心脏病诊疗水平的提高,慢性心衰的发病率有增高的趋势。有研究表明,慢性心衰的5年死亡率与恶性肿瘤相当;在慢性心衰患者出现心衰症状后,其5年死亡率能达到一半。所以,慢性心衰的危害性可见一斑,不仅影响患者的生存质量、也严重威胁患者寿命。中医通常被认为只能治疗一些慢性的、轻一些疾病,忽略了中医在这些慢性严重疾病方面的价值,白白耽误了自己病情,不能享受到中医在慢性严重疾病方面的疗效。先看看公认的心衰的分级吧,NYHA心功能分级:Ⅰ级,日常活动无心衰症状,但稍微重一些的体力活动就会有症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。而反映左室收缩功能的左室射血分数与心功能分级症状并非完全一致。对照这个,您应该是哪一级呢?从我30多年的心血管临床经验来看,慢性心衰的中医治疗,在其疾病的各个阶段,都能获得益处。使用中药治疗后,患者体力会明显改善,活动的耐受性会明显提高,坚持用药治疗,患者可以长期保持良好的状态,能够显著改善生活质量,延缓不良事件的发生,延长患者寿命,也能够明显延缓心衰向更高级别发展。当然,鉴于慢性心衰是难治性疾病,且不能被治愈,我在临床用药时,并不排斥西药的利尿、扩血管、β-受体阻滞剂、ACEI制剂以及强心药物的使用,但使用中药治疗后,西药某些药物的用量可以显著减少。
冠心病是心源性死亡的最主要原因,随着我国国民生活水平的提高,冠心病的发生率在各个阶层的人群中都有显著的上升。当患者被诊断为冠心病的时候,医生会告知患者病情,同时会告知患者哪一种治疗是最佳的选择。并让患者选择治疗方式:纯粹药物治疗;支架后药物治疗;搭桥后药物治疗。医疗知识匮乏的患者和其家属会感到非常的纠结,纯粹的药物治疗怕不保险,而支架后再药物治疗,毕竟是心脏里安装了异物,还要长期用药,还可能再狭窄(俗称再堵),安上了就没有后悔的机会。作为一个学习中医三十多年的中医医生,我说说自己的看法,可能对各位患者有现实的帮助。在冠心病的治疗上,我们首先考虑的应该是安全性问题。对于冠心病急性心肌梗死,无论是安全性问题还是增加对濒死心肌的挽回,我认为都是应该要进行PCI(经皮冠脉介入)+支架手术的。对于冠心病心绞痛短期内发作明显增多,活动耐力显著下降,甚至经常有静息状态下发作的,属于不稳定性心绞痛(急性冠脉综合征),应该住院采取综合性的治疗措施,冠心病心绞痛能够稳定下来的,转成稳定劳力性心绞痛的,我认为可以采用纯粹的药物治疗方法,在使用肠溶阿司匹林(或/和波立维)、他汀、单硝酸异山梨酯等西药规范治疗的基础上,加上中药汤剂治疗,可以显著改善患者的活动耐力,减少心绞痛的发生。同时患者还要改善生活方式,每天坚持步行40分钟以上,步行速度以自己能耐受且不引发心绞痛为度,可以采取先慢后快渐进式的;清淡均衡饮食,以素食为主。采取这种方式治疗冠心病心绞痛,可以使患者长期保持良好的相对安全状态,避免了PCI+安装支架或搭桥手术。对于住院期间,采用综合性治疗手段,仍然不能控制心绞痛发作的患者,应该要依据冠状动脉造影的结果进行PCI+支架或做搭桥手术。对于稳定劳力性心绞痛患者或者是没有心绞痛发作的冠心病患者,只要不是冠状动脉左主干病变,都可以在规范使用西药的基础上,采用中药汤剂进行治疗,也就上述的治疗方法(含改善生活方式)。从我这些年来治疗的冠心病病例来看,除了2例疗效不好(1例心绞痛没有改善、1例发生急性心肌梗死),其他的患者都获得了良好的疗效。我治疗的冠心病患者中,有的患者确诊后,不愿意进行手术治疗,自愿来进行规范的西药+中药治疗的;有的是因为对药物过敏如抗血小板药物或造影剂过敏,不能进行手术治疗的;也有先天性冠脉纤细,做不了手术的;还有已经做了PCI+支架手术(甚至有两次以上的)或搭桥手术后,心绞痛频繁发作的病人,也就是说冠心病心绞痛各种类型的患者,均能够从这样的治疗中获得疗效。对于冠心病各种类型患者的疗效,我感觉并非是那种可有可无的、似是而非的感觉。通常患者都能够明显感觉到体力改善,心绞痛发作的阈值提高,发作次数明显减少,活动耐量显著改善。从而达到改善患者生存质量、延长患者寿命的目的。归纳一下,个人认为,除了急性心肌梗死和左主干病变的冠心病,手术是必须的外,其他类型的冠心病心绞痛都可以通过中西医结合的治疗办法,加上改善生活方式得到解决。说一个案例大家参考。男性患者,56岁。因为近三个月来快步走或爬楼梯2层就出现胸闷、咽部堵闷感就诊,症状出现时休息约1-2分钟能够缓解,伴有轻微出汗。患者有高血压病史10余年,高脂血症近10年。在当地医院就诊,冠脉CT显示右冠脉中段狭窄60%、左前降支中远段狭窄75%。当地医院要求其去上级医院做冠脉造影安支架,患者犹豫中,经朋友介绍前来就诊。患者自觉行走时腿软疲乏,稍快行走时出现胸部及咽喉部窒闷,无胸痛,形体肥胖,脉弦滑舌质暗红苔黄厚。辨证为气虚血瘀痰凝,予以活血祛瘀化痰治疗,西药仍按原方案治疗。一周后复诊,活动耐力显著改善,体力好转,胸部及咽喉部窒闷感发作显著减少,经一月治疗患者症状基本消失,后继续坚持服药治疗至今2年。以下链接是我在央视4套“中华医药”栏目的视频,可供大家参考。传统中医,让广大患者在冠心病的治疗上多了一种选择。《中华医药》 20140827 健康故事:“心痛”的烦恼专家介绍:付亚龙,主任医师,医学博士,硕士研究生导师。中国医师协会养生康复专业委员会理事、世界中医药学会联合会心理专业委员会理事。曾担任中国中医科学院广安门医院医务处处长、中国中医科学院眼科医院副院长,现任中国中医科学院中医门诊部副主任。坐诊单位:中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院中医门诊部、北京汇安中西医结合医院。擅长治疗冠心病(尤其是支架术后和搭桥术后心绞痛)、高血压、心律失常(阵发房颤、频发早搏、缓慢型心律失常)、慢性心衰、心肌病、脑梗死等心脑血管疾病,在急、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、慢性胃炎、胃溃疡、返流性食道炎、胆囊炎、胆石症、早期肝硬化、顽固性便秘、慢性肾炎、早期慢性肾功能衰竭、失眠、月经不调、附件炎等内、妇、儿科杂病的治疗上有较好疗效,在诊疗实践中,注重西医的诊断与中医特色治疗的密切结合,重视中医体质学说,善于辨别器质性疾病与心理疾病,在心理学方面有一定的涉足。疑难病中医诊治丛书《冠心病》的主编。曾主持过国家中医药管理局课题“心衰颗粒对慢性充血性心力衰竭患者生存率影响的对照研究”,是2项国家自然基金课题的主要完成人之一。预约挂号电话:01087230999或通过好大夫网站以及114预约。
一个女患者54岁,因为冠心病在两年前进行了支架安装手术(4枚),最近一年多来,患者缓慢行走200m也觉得困难,晚上不能平卧入睡,只能坐位入睡,来诊时,告知患者病情比较严重,且合并有潜在的心功能不全,存在不良事件的危险,患者坦然地承认病情严重,但也不愿再做搭桥手术了,愿意使用中药治疗,结果如何都能够接受。于是,根据患者的临床表现和舌脉特征,予以益气温阳活血利水治疗,一周后复诊,患者喜气洋洋地诉说,服药3天后,就觉得胸部明显轻松,4天时晚上已经可以平卧入睡,现在已经能够顺利地缓慢行走200m。医患均很高兴,也提振了患者中药治疗的信心。
50岁男性患者,冠心病经过两次支架安装,已经规范使用西药进行治疗。术后半年,患者平地缓慢行走100m出现胸憋,休息数分钟即恢复正常,由于患者经过两次支架安装,再次出现的心肌缺血心绞痛对患者造成心理上很大的压力,是再次冠造支架、搭桥还是怎么办?其孩子在中医单位从事实验室工作,恰好与我一朋友在一起,说到父亲的病很是忧郁,朋友推荐来我处吃中药,但患者一向不信中医,且对使用中药如何能够让堵塞的血管变得不狭窄想不通,所以坚持不看中医,大约3个月后,由于日常生活困难患者实在是难以坚持,抱着试试看的态度来诊,来诊时上两层楼要中间休息一次。根据其表现和舌脉特点,诊为宗气亏虚、血瘀痰凝,予以中药补气活血化痰治疗,第二周再诊,患者信息非常,明确说“我从没想到中医能治病,吃药3天后心绞痛消失,我感觉能跟公共汽车后边追了。”经过3个月的治疗,患者带药去外地疗养去了。
现代医学对冠心病的研究,在最近20多年获得了飞速的发展。以前总是关注于冠状动脉的狭窄(现在也依然很重要,但不够),现在则更加重视冠脉斑块的稳定性以及是否有血栓形成。所以,对中药治疗冠心病的机理也是随着现代医学的认识而有所提高。 当初,在我学习的时候,中药治疗冠心病的研究总是着眼于冠状动脉的扩张和对心肌缺血的改善程度,而大量的实验证明,中药在冠心病的治疗中,其扩张血管、抗血小板聚集、调脂等作用并不强,中药扩张血管的作用不如西药硝酸酯类药物,抗血小板聚集不如阿司匹林和博力维,调脂作用不如他汀类。但是,实践中,对于已经使用了上述西药(有些已经做过支架或/和搭桥手术的),仍然存在冠心病心绞痛时,使用中药治疗都能获得满意的疗效,减少心绞痛的发作,提高生活治疗,冠心病的急性事件明显减少。 所以,我认为中药治疗冠心病的机理,应该是全身性的综合的作用机理,应该随着人们对冠心病的研究认识的提高会逐渐被解开。我个人反对随着现代医学进展亦步亦趋的解释中医的东西,但现代医学的进展对于提高我们的认识,提高中医的临床疗效是非常有益的。同时,我认为用中医治疗冠心病还要从中医的辨证论治入手,气血津液、脏腑功能都很重要。
对于冠心病患者来说,中西医治疗的目的,都是为了稳定动脉粥样硬化斑块、防止血栓形成,预防心脏急性事件的发生,提高患者的生存质量。对于稳定劳力性心绞痛患者,中药治疗可以提高心绞痛发生的阈值,使患者活动耐量增加,提高患者生存质量;对于急性冠脉综合征中的非心肌梗死外的其他心绞痛,可以逐渐减少心绞痛的发生,从而使患者的心绞痛逐渐转为稳定劳力性心绞痛;急性心肌梗死还是应该以西药为主治疗,可能的情况下可以中药参与治疗。对于支架术后和搭桥术后的患者,中药治疗可明显减少患者的症状,包括心绞痛和其他伴随症状,能显著提高患者的生活质量。
我们经常会遇到一些患者,因为心电图的持续ST-T改变而被诊断为心肌缺血,也就是冠心病,这是一个错误的观点。普通心电图上持续的ST-T改变并不是心肌慢性缺血的依据,也不能据此诊断冠心病。普通心电图对冠心病的诊断通常在两种情况下意义较大:1.患者有心绞痛症状发作是,伴随心电图的ST-T改变,症状消失后,心电图的ST-T改变也慢慢恢复(不一定完全同步)。2.急性心肌梗死,这比较复杂,需专业人员判断,并同时检查心肌酶。
一女性,41岁,近日来觉胸闷憋气,常常需长出气才能稍缓,干体力活时好转,晚上休息时加重,有时觉得房间里空气不够用,需大开窗户才觉舒服,胸闷时间短则数分钟,长则半天;有时阵发心慌,严重时伴有颤抖。有高脂血症、最近刚发现高血压,无糖尿病。这个患者的症状表现很重,但有几个特点能够排除冠心病:1.胸闷的时间不符合冠心病的特点;2.胸闷发作与缓解不符合冠心病的特点;3.危险因素不足以导致冠心病;4.伴随症状不符合冠心病的特点。
一中年男性,近几个月来常在行走中或上楼梯时出现胸憋闷,且症状越来越重,以致平地行走50米就会出现症状,休息2-3分钟就能缓解,因为严重影响生活和工作,在一专科医院就诊,行冠脉造影时,出现过敏性休克,未能完成造影。只能按冠心病进行治疗,但症状改善不佳,要求其使用更高级的造影剂重新进行冠脉造影,患者因为担心转求中医治疗,现经一个多月治疗,患者已经能正常行走,并且到外地出差,其感慨中药还能有如此疗效。